8 ottobre: non dimentichiamo -

Ciao!!
Urca, hai posto delle belle domande, costruttive!!
Vediamone una per volta!
Pur non conoscendo di persona il controllore in turno sono convinto che quella domande se le sia posta milioni di volte: capita di porsi problemi tipo "Ma se quello lo avessi istruito diversamente, forse sarebbe venuto tutto più spedito" e si pensa a un paio di minuti di ritardo in più o in meno, il tutto con 118 persone sulla coscienza è ancora più sentito e se lo porterà fino alla fine dei suoi giorni.
Altra risposta è se, un'altra controllore si fosse fatto venire i dubbi nelle stesse condizioni: sinceramente non so, molte altre persone avrebbero sbagliato al suo posto, e qui entrano in gioco fattori di operazioni senza procedure stabilite (il collega operava utilizzando uno schema mentale, il riporto alle stop bar del R5 a nord della pista principale tanto per intendersi, che non era riportato da nessuna parte e che era utilizzato come pratica operativa in mancaza di qualsiasi altra indicazione) e la tendenza ad andare oltre i limiti stabiliti per abitudine e/o prassi addestrativa (doveva esserci un solo movimento per tutta l'area aeroportuale, in realtà vi erano almeno 6 aeromobili in giro, perchè tanto "si era sempre fatto così" e nell'addestramento locale si "era sempre fatto così").
Dette queste cose, che sono anche a carico del singolo controllore, credo si possa girare la domanda da te fatta a tutto gli attori:
- e se la signora, per giunta sola, del turno di notte all'uffico controllo traffico (ENAC) avesse controllato i documenti del Cessna?
- e se la riunione per l'ammodernamento delle segnaletiche non fosse stata un nulla di fatto?
- e se l'ammodernamento del radar di terra non fosse stato messo in secondo piano da altri investimenti?
- e se l'equipaggio del MD87 avesse scelto il decollo con piena potenza invece che con potenza leggermente minore?

Il controllore è una barriera che previene l'incidente, così come lo erano tutte le altre: in un buon sistema il cedere di una barriera viene contenuto dalle altre, in un cattivo sistema, come quelle in vigore la mattina dell'incidente,  il cadere di una barriera si porta dietro tutte le altre.

Detto ciò, la tua domanda iniziale ha una risposta chiara, ovvero "Si, se si fosse fatto venire il dubbio, probabilmente sarebbe stata una mattina come le altre". Anche se rimango tanti altri dubbi e si rischia di sconfinare nella retorica pura e semplice.

Per quanto riguarda l'approccio a fenomeni critici, anche questo è migliorato in seguito all'incidente di Linate: sia in fase addestrativa, sia nella vita operativa. Non mi è mai capitato di pensare seriamente o di sentir dire seriamente "Tanto non è mai successo niente!".
D'altra parte sono diventato controllore ben dopo l'incidente di Linate, e certe mentalità come quella detta su sono sparite: l'unico modo con cui si va "oltre" certe regole è l'utilizzo della ragionevole certezza, che si basa sull'osservazione visiva di tutta la situazione in corso, e non si applica certo alla leggera in situazioni meteo/infrastrutturali avverse.
Con i colleghi, sia durante il corso, sia dopo, si è parlato ampiamente di Linate, si sono studiate le registrazioni e il rapporto d'inchiesta, e in generale è sempre prevalsa un'idea di abbandono dei vari personaggi coinvolti al proprio destino: cosa ovviamente deleteria, come Murphy insegna. Oltre a questo, sicuramente la sensibilità nei confronti delle "piccole cose" è aumentate, e in generale l'attenzione al rispetto delle nuove procedure.
Anche se, parlo non conscendo approfonditamente il mondo Controllo Del Traffico Aereo pre-Linate...
Non so, forse ho fatto un po' di casotto!
Grazie!
Ciao!!

Easy like sunday morning... Sometimes!

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Oppure giriamo la frase: la perizia umana avrebbe potuto rimediare alla combinazione, rivelatasi sfavorevole, di "accorgimenti tecnici" e circostanze sfavorevoli (nebbia, etc.) ..... questo mio "girare la frase" sta in piedi, secondo voi??

Rispondo solo a questa domanda e peraltro con una risposta dettata dal "buon senso".
Non sono controllore di volo e non ho la conoscenza tecnica tua e du Fulvio per cui è bene che l'approfondimento sia a vostra cura, come del resto avete fatto nei commenti sotto.
Bene tu chiedevi se sta in piedi girare la domanda. La mia idea è che teoricamente si, sta in piedi ma in pratica, IMHO, l'utilizzo a monte di doppie sicurezze dà più garanzie che un surplus di attenzione da parte degli uomini coinvolti.
Secondo me, il "farai centomila controlli" non è la strada giusta. E' inevitabile che a dispetto della posta in gioco chiunque faccia un mestiere in cui ci sono responsabilità rispetto alla vita umana tende alla lunga a svolgerlo come un lavoro normale. Ed è cosi che deve essere, dal chirurgo all'autista, al pilota al controllore di volo, per cui la soluzione è quella di affidarsi a procedure collaudate che siano "intrinsecamente" affidabili piuttosto che non ad un surplus di scrupolo da parte dell'operatore coinvolto.
E' per questo che io, pur da puro e semplice curioso non edotto  in materia, sostengo che il surplus di accorgimenti tecnici è una strada che dà più garanzie.
Sappiamo bene che ogni aereo plurimotore è in grado di eseguire qualunque manovra con un motore spento.
Sappiamo bene che la lunghezza delle piste è ridondante rispetto alle esigenze di decollo e atterraggio dei velivoli.
Queste sono misure di sicurezza che non perdono mai di validità a prescindere dal contesto e non sono basate invece sulla richiesta di una "prestazione particolare" del pilota o controllore in servizio.
A Tenerife, per tornare all'esempio che citavo, sempre secondo me, e sempre con una bella dose di senno di poi, sarebbe stato più semplice che il controllore notasse con un radar di terra che il KLM fosse in movimento mentre il PANAM era ancora in pista  piuttosto che si prendesse lo scrupolo di verificare via radio che il KLM non fosse già partito nonostante l'indicazione di "hold on".
In sostanza la mia idea quindi è: facciamo fare il lavoro di routine all'uomo e affidiamo lo straordinario, in senso di misure di sicurezza ridondanti, agli accorgimenti tecnici.

Gigi (aka Alfio)

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